Reclamación de paciente Vivanta

Formulario de denuncia y comunicación de pacientes afectados por el cierre de Vivanta

Los campos marcados con * son obligatorios.

1. Datos del paciente

Nombre y apellidos *

DNI / NIE *

Teléfono *

Correo electrónico *

Domicilio / localidad

¿Presenta el formulario en nombre de otra persona?

2. Clínica y profesionales

Clínica Vivanta (dirección y municipio) *

Dentista o dentistas que le atendían

Fecha de la última cita a la que pudo asistir

3. Tratamiento contratado

Marque lo que proceda.

Implantes

Prótesis fija (coronas, puentes)

Prótesis removible (dentadura completa o parcial)

Ortodoncia (brackets o alineadores)

Estética dental (carillas, blanqueamiento)

Endodoncia, periodoncia u otros

Otros

Fecha de contratación del tratamiento *

Fecha de inicio del tratamiento

Fase en la que quedó interrumpido *

Importe total presupuestado (€) *

Importe ya pagado (€) *

Importe del tratamiento no realizado

4. Forma de pago

Marque lo que proceda.

Pago directo a la clínica (efectivo o transferencia)

Tarjeta de crédito o débito

Financiación (vinculada) ofrecida por la clínica

Préstamo personal de mi banco

5. Situación clínica actual

Tengo dolor, inflamación u otro problema que necesita atención

Llevo prótesis provisionales o aparatos que necesitan revisión

Ya he acudido a otro dentista

No tengo problemas inmediatos

6. Gestiones que ya ha realizado

He solicitado por escrito mi historia clínica

He comunicado mi crédito a la administración concursal

He reclamado a la entidad financiera

He presentado reclamación de consumo

He presentado denuncia ante la policía o el juzgado

7. Exposición de los hechos relacionados con el cierre de la clínica y cómo afecta esta situación a su tratamiento *

8. Exposición de alguna circunstancia anómala en la realización de su tratamiento

9. Documentación que adjunta (copias)

Presupuesto o contrato

Facturas o justificantes de pago

Contrato de financiación o de préstamo y recibos

Consentimientos informados

Comunicaciones de la clínica (correos, mensajes, cartas)

Historia clínica o informe de otro dentista

Justificantes de las gestiones del apartado 6

Otros

Archivos Formatos permitidos: JPG, PNG, PDF, BMP. Tamaño máximo: 5 MB por archivo. Máximo 10 archivos.

10. Declaración

Declaro que los datos facilitados son ciertos y que he leído la información sobre protección de datos que figura a continuación. *

En (lugar) *

Fecha

Información sobre protección de datos y consentimientos

Responsable	Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región (COEM), C/ Mauricio Legendre, 38, 28046 Madrid. Datos DPO: Grupo Adaptalia – Legal Formativo S.L. dpo@coem.org.es 91 553 34 08
Finalidad del tratamiento	Registrar su comunicación y remitirla, junto con la documentación aportada, a las autoridades competentes: juzgados y tribunales, Ministerio Fiscal y administraciones competentes en materia de sanidad y de consumo.
Legitimación	Ejercicio de las funciones públicas del Colegio (art. 6.1.e RGPD y Ley 2/1974, de Colegios Profesionales) y, para los datos de salud, su consentimiento explícito (art. 9.2.a RGPD).
Destinatarios	Juzgados y tribunales, Ministerio Fiscal y administraciones competentes en materia de sanidad y de consumo.
Conservación	El tiempo necesario para atender su comunicación y los procedimientos que se deriven, y después durante los plazos legales de prescripción.
Derechos	Acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y portabilidad, dirigiéndose mediante comunicación por escrito al domicilio social del ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE LA 1ª REGIÓN o al correo electrónico habilitado a tal efecto, secretaria@coem.org.es. Puede reclamar ante la Agencia Española de Protección de Datos (www.aepd.es).

Marque las casillas que acepte:

Consiento que el COEM trate los datos sobre mi salud incluidos en este formulario y en la documentación adjunta para las finalidades indicadas (necesario para tramitar la comunicación). *

Autorizo al COEM a remitir mi comunicación, con mis datos y la documentación aportada, a las autoridades competentes: juzgados y tribunales, Ministerio Fiscal y administraciones competentes en materia de sanidad y de consumo. *

Autorizo al COEM a ponerse en contacto conmigo por correo electrónico o teléfono para informarme sobre la evolución de este asunto. *

Puede retirar su consentimiento en cualquier momento, sin que ello afecte a la licitud del tratamiento anterior.